Lęk jest tym uczuciem, które towarzyszy człowiekowi od jego urodzenia aż do śmierci. Zajmuje on ważne miejsce w filogenetycznym rozwoju człowieka.
Wśród bio-fizjologów przeważa pogląd, że lęk jest cechą przypisaną każdemu żywemu organizmowi.

Jest on oceniany jako sygnał alarmowy, który ostrzega przed niebezpieczeństwem. Zagrożenie może być nieświadome, płynące z wewnątrz organizmu lub związane z konkretną sytuacją. Formy lęku i jego natężenie zmieniają się w zależności od wieku rozwojowego, genetycznej predyspozycji, wcześniejszych doświadczeń oraz otoczenia, w którym jednostka żyje i którego wpływom ulega (Kępiński 1977, Lader 1989, Tinbergen N, Tinbergen E. 1983).
Pojawienie się lęku związane jest ze stymulacją najstarszych filogenetycznie struktur mózgu, co sugeruje, że jest on właściwością wrodzoną lub wykształca się w bardzo wczesnym okresie rozwoju (Kalin 1993). Jeżeli lęk jest cechą osobniczą wrodzoną lub kształtuje się w bardzo wczesnym okresie ontogenezy, to ulega on ewolucji wraz z rozwojem człowieka. Droga tej ewolucji wiedzie od niezorganizowanego lęku u noworodka, po lęk egzystencjalny, który pojawia się u progu adolescencji. Wydaje się, że właściwością ludzkich emocji jest ich fluktuacja i transformacja. Zależy ona od siły przeżywanych emocji. Fluktuacja lęku przebiega poprzez wycofanie lub agresję. Na końcu tego bieguna znajduje się nienawiść. Miłość jest gdzieś pośrodku.
Poczucie zagrożenia w kontakcie dziecka z otaczającym, nieznanym mu światem, uruchamia lęk, który często prowadzi do wycofania z otaczającego świata, kontaktów społecznych. Długotrwałe wycofanie społeczne jest związane z lękiem patologicznym. O lęku patologicznym mówimy wówczas, gdy osiąga on taki poziom nasilenia i trwa tak długo, że zaburza prawidłowe funkcjonowanie jednostki i jej przystosowanie społeczne (Jaklewicz 1995).
Ostatnio pojawiło się wiele doniesień na temat genetycznej predyspozycji do ujawniania się wysokiego poziomu lęku u dzieci autystycznych. Lęk ten może prowadzić do zachowań agresywnych, które wraz z dojrzewaniem dziecka nabierają bardziej świadomego i celowego charakteru. Jeżeli zachowania agresywne wywodzą się z lęku, to zrozumiałe jest, że terapia oparta na przemocy, stosowana wobec dzieci autystycznych, prowadzi do jego uruchomienia, wyzwala agresję, a w konsekwencji prowadzi do dalszych, głębokich zaburzeń emocjonalnych.
W terapii więc, lęk nie może być wzmacniany poprzez stosowane procedury awersyjne oraz przedmiotowy stosunek w relacji pacjent-terapeuta.
Istnieje wiele zagrożeń w kontakcie pacjent-terapeuta, o których należy pamiętać i brać je pod uwagę we wszelkich relacjach z pacjentem i jego rodziną, a szczególnie w procesie terapii.
Ryzyko zaistnienia przemocy, fizycznej lub psychicznej wobec pacjenta jest nieodłącznie związane z relacją lekarz-pacjent, terapeuta-pacjent, prawie w całym obszarze medycyny. Psychiatria jest dyscypliną szczególną, także w aspekcie ryzyka przemocy. W Polsce, po wielu latach dyskusji powstała ?Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego?, która precyzuje normy postępowania wobec pacjentów, ich prawa oraz zasady stosowania przymusu. Jak każda ustawa jest ona narzędziem dość ogólnym, nie precyzuje wszystkich możliwych do zaistnienia sytuacji, w szczególności nie wyodrębnia ona dostatecznie specyfiki psychiatrii dziecięcej.
W zakresie psychiatrii dziecięcej autyzm wczesnodziecięcy i zaburzenia mu pokrewne tworzą odrębny i bardzo specyficzny obszar. Mamy tu do czynienia z dziećmi, które z powodu zaburzeń psychicznych są najgłębiej zahamowane w swoim rozwoju i najbardziej uzależnione od otoczenia. Ich zachowanie, często niezrozumiałe dla najbliższych, a przez profesjonalistów interpretowane rozmaicie lub też niezrozumiałe, niejednokrotnie budzi lęk, a bywa też realnie niebezpieczne. Z pewnością im mniejsze jest nasze rozumienie drugiego człowieka, tym większa nasza bezradność, a im większa bezradność, tym większe prawdopodobieństwo, że zaistnieje wobec niego nasza przemoc. Postępowanie terapeutyczne wobec dzieci autystycznych jest prawie zawsze podejmowane z poczuciem konieczności, bez ich świadomości, wiedzy i woli, co już samo w sobie rodzi ryzyko przemocy.
Dobór metod terapeutycznych, a także ich realizacja zależy od sposobu rozumienia autyzmu. Czy jest on chorobą czy upośledzeniem, trwałym defektem, zaburzeniem zachowania czy też życia emocjonalnego.
Jesteśmy świadomi wyjątkowej przewlekłości zaburzeń autystycznych i niepewnych rokowań długoletniego nawet leczenia autyzmu. Krytycznie oceniamy tylko biologiczne i tylko organiczne koncepcje autyzmu. U źródeł zaburzenia, dostrzegamy również wczesne i głębokie urazy emocjonalne tzw. “przedwczesne urazy separacyjne”.
Szczególna wrażliwość dziecka na takie urazy musi być brana pod uwagę, choć nie ma ona charakteru swoistego, a jej uwarunkowania są różnorodne. Takie stanowisko decyduje o naszym krytycznym stanowisku do niektórych metod stosowanych w leczeniu autyzmu, przede wszystkim tak zwanych metod psychoedukacyjnych i behawioralnych.
Edukacja (wykształcenie nowych umiejętności) i warunkowanie – podejście behawioralne – (wzmacnianie zachowań pozytywnych, wygaszanie, czy też “karanie” zachowań negatywnych) są nieodłącznym elementem każdego postępowania terapeutycznego, a szerzej – wszystkich znaczących relacji międzyludzkich. Wyizolowane jednak jako wiodące podejście terapeutyczne łatwo prowadzić mogą do osiągania terapeutycznych (albo quasi terapeutycznych) celów drogą przemocy.
Wydaje się oczywiste, że stosowanie przymusu wobec dziecka w procesie wychowania czy też terapii nie jest samo w sobie przemocą, co więcej, jesteśmy przekonani, że jest on niejednokrotnie niezbędny w tych procesach. Idea permisywnego, przyzwalającego na wszystko wychowania przynosi więcej szkód niż pożytku, a wyobrażenie psychoterapeuty, że w stosowanej przez niego – jakiejkolwiek metodzie, nie ma żadnego elementu przymusu, jest ułudą.
Przemoc jest działaniem, które wyrządza komuś krzywdę fizyczną lub psychiczną. Doświadczenie uczy, że wynika ona nie tylko z samego aktu przymusu, często nieuniknionego, co z naszej postawy wewnętrznej, naszej wrogości i agresji. Im bardziej jesteśmy świadomi agresywnych i wrogich emocji, które przecież kryją się w każdym z nas, tym mniej mogą one nad nami zapanować, tym mniejsze jest ryzyko, że posuniemy się do aktu przemocy. Im bardziej też rozumiemy zachowanie drugiego, tym mniejsze jest ryzyko wrogiej i agresywnej postawy. By więc eliminować przemoc wobec dziecka autystycznego, starajmy się jak najlepiej je zrozumieć, starajmy się też poszerzać świadomość naszych własnych emocji.
Myślę, że nie jest bezzasadne postulowanie o stały nadzór merytoryczny i etyczny przez komisje kontrolne wobec osób uprawiających terapię dzieci autystycznych. Mówię to w świetle ostatnich doświadczeń, gdy trafiły do nas dzieci głęboko “uszkodzone” emocjonalnie, po serii tzw. procedur terapeutycznych. To doświadczenie zmusza nas – lekarzy-terapeutów do wyrażenia protestu wobec ich stosowania, bowiem “PRIMUM NON NOCERE” winno obowiązywać każdego, kto podejmuje się pomocy drugiemu człowiekowi.

Hanna Jaklewicz – Uniwersytet Gdański
Andrzej Gardziel – Oddział Psychiatrii Dziecięcej w Krakowie